Supervisão Clínica


Este capítulo começará por contextualizar o tema, abordará desde o conceito mais simples ao mais complexo e abrangente de Supervisão Clínica na Enfermagem, o que é o supervisor de práticas clínicas, suas funções e características, estilos de supervisão, ciclo de supervisão e modelos de supervisão.

Em jeito de introdução gostaria de deixar aqui uma hiperligação para o artigo do Professor Doutor Wilson Abreu, uma referência nacional nesta área da Supervisão Clínica, publicado no lusomed/sapo que dá pelo nome: Supervisão clínica em Enfermagem: Pensar as práticas, gerir a informação e promover a qualidade



Atalhos para subcapítulos

COMO SURGIU O CONCEITO DE SUPERVISÃO CLÍNICA NA ENFERMAGEM

CONCEITOS DE SUPERVISÃO CLÍNICA

FUNÇÃO DO SUPERVISOR CLÍNICO

CARACTERÍSTICAS DE UM BOM SUPERVISOR CLÍNICO

ESTILOS DE SUPERVISÃO

O CICLO DA SUPERVISÃO

MODELOS DE SUPERVISÃO




A palavra Supervisão significa segundo o dicionário Infopédia da Porto Editora, edição on-line 2003-2007:

supervisão

acto ou efeito de supervisionar, coordenar ou inspeccionar
http://www.infopedia.pt/pesquisa?qsFiltro=0

supervisionar

dirigir; orientar; coordenar;
http://www.infopedia.pt/pesquisa?qsFiltro=0

orientar

verbo transitivo

1.determinar a posição de (um lugar) em relação ao oriente;

2.determinar qualquer ponto ou rumo da rosa-dos-ventos;

3.dirigir; encaminhar;

4.guiar;

5.informar;

6.colocar em posição convencionada;

verbo reflexo

1.reconhecer o lugar em que se está;

2.dirigir-se;

3.inteirar-se; informar-se;

(De oriente+-ar) ||

Face a isto pode-se definir supervisão como o acto de orientar alguém ou algo rumo a um determinado objectivo ou fim, aplicando-se esta definição à nossa área de estudo, a Supervisão Cínica poderá ser a orientação de alguém por outro que já sabe onde está (porque já foi orientado) rumo ao objectivo ultimo na enfermagem, a excelência dos cuidados.

COMO SURGIU O CONCEITO DE SUPERVISÃO CLÍNICA NA ENFERMAGEM

Assistiu-se, ao longo do século vinte, a alterações de fundo nos processos de formação; o paradigma de educação profissionalizante, baseado no racionalismo técnico, foi cedendo espaço a uma epistemologia da prática, que tem como ponto de referência a competência subjacente à boa prática profissional: a racionalidade crítica.
Passo a transcrever o artigo: Supervisão Clínica de Alunos de Enfermagem
Autores: Regina Maria Pires; Ernesto Jorge Morais; Margarida Reis Santos; Maria Cândida Kock; Maria Dolores Sardo; Paulo A. Puga Machado. Publicado na S. Vitais – Revista nº54, Maio de 2004

É sob estes contornos que o termo “supervisão clínica”, com o qual ainda estamos pouco familiarizados, tem vindo a ganhar consistência no discurso dos enfermeiros, à medida que alguns investigadores têm desenvolvido trabalhos nesta área.

CONCEITOS DE SUPERVISÃO CLÍNICA

São inúmeras as definições de supervisão clínica. Embora diferentes, todas se complementam. O documento “A Vision for the Future”, (NHSME 1993), descreve a supervisão clínica como:

… um processo formal de sustentação da prática, uma aprendizagem que permite aos profissionais desenvolver os conhecimentos, as competências e a consciência da responsabilidade da prática clínica, realçar a protecção do consumidor de cuidados e incrementar a segurança nas práticas em situações clínicas complexas. É central ao processo de aprendizagem e à expansão da prática e deve ser vista como meio de incentivar a auto-avaliação e as competências analíticas e reflexivas.

Em 1996 a United Kingdom Central Council for Nursing descreve a supervisão clínica como:

…forma de promover a reflexão através da prática, identificar soluções para os problemas, de melhorar a prática e aumentar a compreensão das acções profissionais.

Essencialmente, a supervisão clínica é uma estrutura e um processo que deve ser revestido de princípios de prática reflexiva. Segundo Bond e Holland (1998), a supervisão clínica exige que seja contemplado o tempo necessário para facilitar a reflexão detalhada sobre a prática clínica.

O conceito de supervisão clínica proposto por Alarcão e Tavares (1987, p197) para quem a supervisão é o:
"Processo em que uma pessoa experiente e bem informada, orienta o aluno no desenvolvimento humano, educacional e profissional, numa atitude de monitorização sistemática de prática sobretudo através de procedimentos de reflexão e experimentação”. A supervisão visa o desenvolvimento de competências no aluno e deve promover neste uma atitude de confiança e de responsabilidade pela qualidade do ensino.
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Com o objectivo de permitir ao supervisando alcançar, sustentar e desenvolver criativamente uma alta qualidade de práticas, devem-lhe ser facultados meios de apoio e desenvolvimento acompanhado. O supervisando deve reflectir sobre o papel que desempenha como indivíduo na complexidade dos eventos e sobre a qualidade das suas práticas. Esta reflexão é facilitada por uma pessoa mais experiente que tem perícia para o acompanhamento e, através de sessões frequentes e contínuas, o orienta de acordo com a ecologia das situações.

Wilson Correia Abreu, em Cadernos da Sinais Vitais – Supervisão, Qualidade e Ensinos Clínicos: Que parcerias para a excelência em saúde? - Relaciona à semelhança de Pepleau uma série de factores como o desenvolvimento de atitudes, habilidades e características pessoais com a inteligência emocional as preocupações éticas e o pensamento relacional intervindo no acompanhamento da prática clínica: Clique aqui

FUNÇÃO DO SUPERVISOR CLÍNICO

Para Cottrell (2000), a função do supervisor clínico em enfermagem consiste em:

Sustentar a formação e a actividade profissional dos supervisandos, tendo sempre em conta a prestação de cuidados de qualidade ao cliente e, ainda, promover a mudança positiva, educar, monitorizar, recomendar, desafiar, pesquisar e desenvolver o espírito crítico dos mesmos. O seu papel é central à promoção de uma prática com o máximo de qualidade, sendo que, o determinante principal da eficácia do relacionamento supervisivo é a qualidade do mesmo.

Por sua vez Alarcão e Tavares (2007, p 72), entendem que o supervisor deverá fazer desenvolver nos formandos um conjunto de capacidade e atitudes com vista a excelência e qualidade dos cuidados.

Ainda segundo os mesmos autores estes objectivos não se atingem todos de uma vez pelo que se reforça a ideia de que a supervisão clínica ser uma acção multifacetada, faseada, continuada e cíclica. O processo de crescimento profissional desenrola-se em movimentos helicoidais. Assim a este processo o supervisor deve acompanhar de perto, em ligação da prática profissional dos seus formandos.

CARACTERÍSTICAS DE UM BOM SUPERVISOR CLÍNICO

Cotrell (2000), defende que o bom supervisor tem que ter presente as seguintes características:

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Perícia – o reconhecimento pode ser informal, através da habilidade, da experiência, ou do status e da formação. O reconhecimento informal pode vir dos pares, pois a perícia formal pode ser transmitida pela confiança; Experiência – o supervisor clínico em enfermagem será reconhecido como tendo a profundidade da experiência no seu campo de especialidade. A prática clínica é altamente desejável; Aceitabilidade - é de extrema importância que o supervisor clínico seja aceite por aqueles que ele supervisiona; Formação – é desejável que todos os supervisores clínicos recebam formação em supervisão clínica no início da sua actividade supervisiva, bem como formação contínua. A formação básica é considerada necessária mas não suficiente para assegurar elevada qualidade em supervisão. A formação e experiência adicionais em supervisão, são consideradas essenciais para ajudar a desenvolver competências supervisivas.

Mosher e Purpel (1972), referidos por Alarcão e Tavares (2007), identificam seis áreas de características que o supervisor deve manifestar: a) sensibilidade para se aperceber dos problemas e das suas causas; b) capacidade para analisar, dissecar e conceptualizar os problemas e hierarquizar as causas que lhes deram origem; c) capacidade para estabelecer uma comunicação eficaz a fim de perceber as opiniões e os sentimentos dos professores e exprimir as suas próprias opiniões e sentimentos; d) competência em desenvolvimento curricular e em teoria e prática de ensino; e) skills de relacionamento interpessoal; f) responsabilidade social assente em noções bem claras sobre os fins da educação.

Para que se estabeleça uma boa relação supervisiva, Cottrell (2000) citando Hagler, refere que é essencial identificar-se no supervisor, algumas características consideradas fundamentais, como a empatia, o positivismo e a paciência.

Alarcão e Tavares reconhecem ainda a existência de características menos gerais, a capacidade de prestar atenção e o saber escutar são consideradas fundamentais pela maioria dos investigadores; mas salienta-se também a capacidade de compreender, de manifestar uma atitude de resposta adequada, de integrar as perspectivas dos formandos, de buscar a clarificação de sentidos e a construção de uma linguagem comum, de comunicar verbal e não verbalmente, de parafrasear e interpretar, de cooperar, de interrogar. São os skills interpessoais que emergem como fundamentais. Ao referir-se-lhes, Glickman (1985) citado por Alarcão e Tavares (2007), identifica as dez categorias seguintes:

1) Prestar atenção. O supervisor atende ao que o professor lhe diz e exprime a sua atenção através de manifestações verbais como “pois”, “esta”, “é”, “o.k.”, sim”, “uhm”, geralmente acompanhadas de outras manifestações de atenção de tipo não verbal.
2) Clarificar. O supervisor interroga e faz afirmações que ajudam a clarificar e compreender o pensamento do professor: “quando diz…, refere-se a… ?“, “é capaz de explicar melhori , mas… não estou a perceber”, “espere aí, já me perdi”.
3) Encorajar. O supervisor manifesta interesse em que o professor continue a falar ou a pensar em voz alta: “vá, vá”, “continue”, “continue, estou a gostar”, “e depois?”, “e daí?”; “óptimo!”.
4) Servir de espelho. O supervisor parafraseia ou resume o que o professor disse a fim de verificar se entendeu bem: “parece-me que, na sua opinião”, “se eu entendi bem”, “portanto, a questão é a seguinte:…
5) Dar opinião. O supervisor dá a sua opinião e apresenta as suas ideias sobre o assunto que está a ser discutido: “na minha opinião”, “eu acho que”, “eu penso que”, “podia”, “podia-se”.
6) Ajudar a encontrar soluções para os problemas. Depois de o assunto ter sido discutido, o supervisor toma a iniciativa e pede sugestões para possíveis soluções: “O que é que se pode fazer?”, “como é que vai resolver este problema?”, “que estratégias lhe parecem mais adequadas?”.
7) Negociar. O supervisor desloca o foco da discussão do estudo das soluções possíveis para as soluções prováveis e ajuda a ponderar os prós e os contra das soluções apresentadas: “O que acontecera se tomar esta ati¬tude?”, “quais as vantagens desta estratégia; e as desvantagens?”, “que solução será melhor: a X ou a
8) Orientar. O supervisor diz o que deve fazer: “vai fazer isto e aquilo”, “quero que”, “é assim que se faz”
9) Estabelecer critérios. O supervisor concretiza os planos de acção, põe limites temporais para a sua execução: “na próxima semana quero ver…”
10) Condicionar. O supervisor explicita as consequências do cumprimento ou não das orientações: “Conto consigo”, “se não tomar esta atitude imediatamente, depois será tarde”, olhe que não há tempo a perder.

ESTILOS DE SUPERVISÃO

Para Glickman (1985), existem fundamentalmente três estilos de supervisão, não-directivo, de colaboração e directivo. Estes estilos estarão directamente relacionados com os dez tipos de skills interpessoais identificados pelo mesmo autor numa relação directa de maior ou menor ênfase que cada supervisor dá a algumas destas atitudes. Assim, o supervisor de tipo não-directivo é aquele que manifesta desejo e capacidade de atender ao mundo do professor, de o escutar, de esperar que seja ele a tomar as iniciativas. Sabe, calar-se para ouvir o supervisando a falar, é capaz de verbalizar as ideias e os sentimentos que este, explícita ou implicitamente, lhe vai manifestando, sabe encorajá-lo, ajudá-lo a clarificar as suas ideias e os seus sentimentos, pede-lhe informações complementares quando elas são necessárias. O supervisor que prefere estratégias de colaboração verbaliza muito o que o supervisando lhe vai dizendo, faz sínteses das sugestões e dos problemas apresentados, ajuda a resolvê-los, O supervisor de tipo directivo, pelo contrário, concentra as suas preocupações em dar orientações, em estabelecer critérios e condicionar as atitudes do professor).

O sombreado da Figura que se segue pretende representar a ideia expressa várias vezes por Glickman de que estas atitudes e comportamentos não são exclusivos de um ou de outro estilo de supervisão. Na sua apresentação gráfica eles aparecem num contínuo e vão de um lado ao outro do quadro.

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Estes três estilos de supervisão aplicam-se ainda segundo Glickman em função das características pessoais do supervisor mas também em função das características do supervisando, assim não faz sentido a utilização de uma atitude não directiva a alguém que se mostrasse incapaz de equacionar problemas ou chegar por si só a conclusões. Os supervisandos não podem ser tratados todos da mesma maneira, é necessário considerar a personalidade, o desenvolvimento cognitivo e afectivo de cada formando. Uns podem necessitar de um tratamento mais directivo do que outros numa determinada fase do seu percurso profissional.

O CICLO DA SUPERVISÃO

Em relação a este aspecto Alarcão e Tavares (2007), consideram a existência de quatro fases no ciclo da supervisão:
1 - Encontro pré-observação;
2 - Observação propriamente dita;
3 - Análise dos dados;
4 - Encontros pós-observação; que é conveniente proceder-se, de tempos a tempos, à análise e avaliação do processo realizado e dos efeitos obtidos, podendo portanto considerar-se uma quinta fase, de balanço ou avaliação do próprio processo.

1- Encontro pré-observação – tem lugar antes de uma actividade educativa e tem por principais objectivos: a) ajudar o formando na análise e tentativa de resolução dos problemas ou inquietações que se lhe deparam e que podem ir desde o problema mais simples até qualquer outro assunto que mereça ser anali¬sado, observado, resolvido; b) decidir que aspecto(s) vai (ou vão) ser observado(s).
É necessário que se estabeleça uma comunicação natural, a fim de que todo este processo dê resultados positivos. Entre os elementos que impedem uma boa comunicação podem citar-se a ansiedade e o desconhecimento do papel exacto que cada pessoa tem num determinado processo, pelo que, nesta fase do ciclo da supervisão, sobretudo se se trata do primeiro ou primeiros encontros, é fundamental que o supervisor seja bem claro relativamente à sua concepção de super¬visão, aos seus objectivos e à sua atitude para com o formando. Imperioso se toma também que as funções de cada um no processo de supervisão sejam inequivocamente definidas. Há como que um contrato a estabelecer, a negociar entre ambas as partes. A clareza, a transparência e a falta de ambiguidade são as palavras de ordem, as pedras de toque. Como escreve Galloway, a falta de comunicação gera ansiedade.

Para exemplificar esta fase de um modo mais realista transcrevo de Alarcão e Tavares (2007, p84-85), um exemplo prático de uma professora estagiária num contexto de supervisão pedagógica
Em resultado desta entrevista de orientação elaborou-se uma grelha de observação muito simples que permitisse colher dados em relação às perguntas feitas pela professora estagiária à sua turma e as respectivas respostas.

2- Observação propriamente dita – Por observação, neste contexto, entende-se o conjunto de actividades destinadas a obter dados e informações sobre o que se passa no processo de ensino/aprendizagem com a finalidade de, mais tarde, proceder a uma análise do processo numa ou noutra das variáveis em foco. Quer isto dizer que o objecto da observação pode recair num ou noutro aspecto: no formando, no utente, na interacção utente-formando, no ambiente físico, no ambiente sócio-relacional, na utilização de materiais e técnicas, na utilização do espaço ou do tempo, nos conteúdos, nos métodos, nas características dos sujeitos, etc. Nunca é demais chamar a atenção para a diferença entre observação e interpretação. Estas duas actividades estão tão intimamente relacionadas que quase poderíamos dizer que a observação compreende duas fases: registo do que se vê e interpretação do sentido do que se viu. Embora difícil, é necessário distinguir entre uma actividade e a outra. Um dos problemas que se põem ao supervisor é saber como deve observar, que estratégias de observação deve utilizar. Será necessário proceder a uma observação sistemática, utilizar um instrumento devidamente validado ou bastará recorrer ao método menos sofisticado de tirar notas? No caso de se decidir pela utilização de um instrumento, que tipo de instrumento utilizar? No caso de notas, como tirá-las?
Exemplificando, passo a mostrar um exemplo de grelha de observação, útil nesta segunda fase do ciclo da supervisão clínica, extraída de Alarcão e Tavares (2007,p87)

3 - Análise dos dados – esta fase será a que se segue após a observação e permitirá ao observador ordenar e analisar o fruto da sua observação. Esta análise poderá ser mais ou menos morosa em função dos dados que se colheu e da abordagem utilizada. Estes dados poderão ser tratados de forma quantitativa ou qualitativa, em função uma vez mais do que se pretende estudar, quantificar ou qualificar.

4 – Encontro pós observação – Parte das observações feitas a respeito do encontro pré-observação são também válidas para o encontro pós-observação. Referimo-nos, é evi¬dente, ao clima em que deve decorrer, à necessidade de estabelecer uma comunicação isenta de ambiguidades, ao papel activo que o formando deve ocupar e à variedade de estilos e estratégias a utilizar.
A finalidade do encontro, essa é diferente. O formando deve reflectir sobre o seu “eu” e sobre o que se passou na sua interacção com os utentes para alterar, se necessário, um ou outro aspecto que não esteja em consonância com o que deveria ser mais correcto. Ao fazê-lo, está a ser não apenas agente, mas também sujeito activo, O supervisor deve ajudá-lo a reflectir, a interpretar, a ver a realidade por detrás de números, categorias, incidentes ou descrições. Para isso utilizará dados que recolheu e analisou, servir-se-á da interpretação que lhes deu, das dúvidas suscitadas a necessitar de esclarecimento por parte do formando, das hipóteses levantadas a discutir também com o professor e das estratégias de supervisão que melhor se ajustem à sua função de agente de desenvolvimento e aprendizagem. Mas utilizará também os dados que o formando lhe fornecer através das suas perguntas e comentários, na sessão, ou no Portefólio de estágio, se existir.

Para Wilson Abreu (2003), a Supervisão Clínica deverá responder a um conjunto de variáveis relacionadas com a gestão, formação e suporte emocional, sendo que o processo de supervisão clínica desenrolar-se-á segundo um ciclo de seis etapas: objectivo, identificação do problema, contextualização, planeamento, implementação e avaliação.
O trajecto da supervisão incide sobre situações reais, sobre indivíduos em interacção e sobre dinâmicas de colaboração. A resolução de problemas, a tomada de decisão ou a definição de uma personalidade estão dependentes de uma interacção entre a teoria e a prática bem como com a configuração do “modus operandis” e de processos de autonomização que deverá ser progressiva.

Wilson Correia Abreu, em Supervisão, Qualidade e Ensinos Clínicos: Que Parcerias para a Excelência em Saúde. Cadernos Sinais Vitais, 2003, p19, entende a Supervisão Clínica, como um ciclo constituído por seis fases conforme podemos apurar pela digitalização do extracto constante na sua publicação.


MODELOS DE SUPERVISÃO

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Para Fonseca (2006, p22), a prática da supervisão adquire estruturas, modelos e cenários que se constituem na descrição e explicação da realidade da supervisão, estes descrevem os sistemas, estratégias, meios e requisitos que permitem responder aos interesses de cada um e de todos os intervenientes no processo.

Todos os modelos existentes acerca deste assunto permitem-nos fazer uma determinada leitura da realidade prática da supervisão, sendo cada um deles e todos eles realçam premissas que se complementam e facilitam a construção de caminhos próprios.

Garmston e tal. (2002), refere-se a três categorias de modelos: modelos técnicos-didáticos; modelos artísticos-humanistas e modelos de desenvolvimental-reflexivos.

Alarcão e Tavares (2003), por sua vez falam-nos em nove cenários de supervisão: imitação artesanal; aprendizagem pela descoberta guiada; behaviorista; clínico; psicopedagógico; pessoalista; reflexivo; ecológico e cenário dialógico. No entanto os autores alertam que todos estes cenários mais virtuais que reais não devem ser entendidos como compartimentos estanques que se excluem mutuamente na medida em que poderão coexistir em simultâneos vários destes processos. A estes nove cenários subjazem diferentes concepções relativas a: relação entre teoria e a prática; formação e investigação; noção de conhecimento como saber constituído e transmissível ou construção pessoal de saberes; papeis do supervisor ou professor; noções de educação e de formação de professores ou supervisores; assunção da escola como centro de formação ou como mera estação de serviço à formação;
Passo agora à digitalização destes nove cenários preconizados por Tavares e Alarcão, extraídos do Livro: Supervisão da Prática Pedagógica, 2ª edição, 2003, p 17-43. Parte I, Parte II

É ainda nesta temática de cenários de supervisão que Sá Chaves (2002), entrando em linha de conta com o supervisor como uma pessoa adulta em presença de um outro adulto, que tem como missão fundamental facilitar o desenvolvimento e a aprendizagem do outro, não devendo fazê-lo como se faz a um aluno do secundário. Devendo considerar as experiências passadas, os sentimentos, percepções e capacidades de auto-reflexão, não dando receitas como fazer mas sim criar junto do supervisado, com o supervisado e no supervisado um espírito de investigação-acção, num ambiente emocional positivo, humano e facilitador do desenvolvimento pessoal e profissional de ambos. E é com base nestas reflexões que Sá Chaves chama a este cenário de Integrador e a partir dele desenvolve o conceito de supervisão não standard, a única que permite respeitar o direito à diferença.

Em jeito de resumo deste capítulo passo a rever sucintamente o que foi abordado até ao momento: começamos pelos diferentes conceitos de supervisão e destacaria o conceito de Alarcão e Tavares por considerar aquele que é mais abrangente e o que melhor se adapta à nossa profissão o qual nos diz que supervisão, é o processo em que uma pessoa experiente e bem informada, orienta alguém no desenvolvimento humano, educacional e profissional, numa atitude de monitorização sistemática de prática sobretudo através de procedimentos de reflexão e experimentação. A supervisão visa o desenvolvimento de competências no aluno e deve promover neste uma atitude de confiança e de responsabilidade pela qualidade do seu desempenho.
Seguidamente vimos que entre as principais funções do supervisor podemos destacar a de sustentação da formação e actividade bem como a promoção da mudança.
Abordamos as principais características do supervisor sob a perspectiva de diferentes autores, verificando-se quase um consenso acerca das características que estes devem ter para desempenhar bem o seu papel, perícia, experiência, aceitabilidade e formação são características referidas por muitos autores.
Vimos que os estilos de supervisão não são aplicados de forma absoluta nos supervisandos. Estes têm que ser aplicados em função de múltiplos factores. Por vezes poderá haver tendência a um determinado estilo de supervisão mas não invalidando que se possa ser num processo de integração directivos, não directivos ou de colaboração em alturas diferentes face a diferentes contextos.
O ciclo de supervisão, como começa e como acaba todo este processo. Iniciando-se com a formulação de objectivos, terminará com avaliação do todo o processo.
Terminamos este capítulo com a explicitação dos modelos de supervisão, vimos mais uma vez que a fundamentação de Alarcão e Tavares sobrepõe-se à dos outros autores. Analisámos os seis cenários propostos por estes dois autores os quais nos dão a ideia que todo este processo é flexível podendo cada cenário ser utilizado em função dos múltiplos factores que intervêm em todo o processo.

O capítulo seguinte abordará a ciência estruturante da supervisão clínica, a pedagogia, abordarei os aspectos que esta ciência da educação fornece como alicerce à supervisão clínica.


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